切  結  書
_________________________(本人/公司/學校)申請於   年   月   日使用新北市政府__________(場地) 辦理「             」活動，謹遵守「新北市政府行政園區場地使用收費標準」及「新北市政府行政園區場地使用管理要點」規定，嚴禁商業展售、公職候選人競選活動（含問政說明會、政見發表會等相關政治活動）或宗教法會等活動，並知悉該場地禁止使用噴(燒)煙機、乾冰機及泡泡機等設備。倘於申請使用期間違反規定，願接受場地管理單位停止場地使用之要求，且使用費及保證金不予退還。
另本活動經評估	□已有
□無須	相關保險規劃，倘有意外發生，	
本單位自行負責。	

此致　　　　　　   新北市政府
立據人／公司／學校：　　　　　             
負責人／法定代理人：　　　　　        
統一編號／身分證字號：
地址：
電話：
年　　　　　　　月　　　　　　日