新北市政府行政園區場地使用申請表         申請日期：    年    月    日	
活 動 或
會議名稱		□售票、展售
□不售票、無展售	
主持人		邀請最高長官		出席人數		
佈置時間
＊佈置場地不
開設備及空調。	    年  月   日   時   分至   時   分止	彩排	   年  月   日   時  分至   時   分止	
	＊(府內單位，佈置需至公務雲網上登錄)	撤場	   年  月   日   時  分至   時   分止	
正式活動或會議時間	   年  月   日   時   分至   時   分止	特殊使用申請(市民廣場、多功能集會堂、大禮堂)	□搭設舞台  □架設音響   □架設燈光
□額外接電  □電子看板   □其它＿＿	
借用場地
及
收費項目	A.場地收費
(三小時為一場次)	使用場數	B.器材設備收費
(三小時為一場次)	C.其他配備收費	D.佈置、彩排撤場費(每小時)	E.保證金	
	市民廣場
□展售    五萬元/場
□無展售   三萬五千元/場		□電子看板二萬六千元/時   □燈光 六千元/時
□音響  (含用電)四千元/時
□額外接電   二百元/時    □自備發電機	□桌子/張  三十元
               張
□椅子/把   十元
              把
□立牌/座 五十元
              座
□排隊繩/條 三十元
              條
□升降機/台 五百元
             台	三千元	十萬元	
	多功能集會堂     
□ 不售票    二萬元/場
□  售 票    三萬元/場		此欄位設備僅供多功能集會堂使用
□音效反射板：八千元
□演奏平台  二千元       □ 鋼琴     五千元
□追蹤燈/盞 二千五百元  □ 合唱平台 二千元
□錄音       一千元       □ 錄影     六千元
□額外接電   二百元/時   □ 自備發電機
□佈告欄(大)二百元/個            個		三千元	五萬元	
	□東側大廳(限本府單位使用)
□西側大廳(限本府單位使用)
□中央大廳(北門)(限本府單位使用)						
	□六0三大禮堂   一萬元/場		□額外接電 二百元/時  □自備發電機
□佈告欄(大)二百元/個            個		一千五百元	二萬元	
	□五0七會議室  六千元/場
□五一一簡報室  五千元/場
□三0七簡報室  五千元/場		□白板/個  二百元  □佈告欄/個 一百元
□多國語言翻譯機/組 二千五百元(含五十副耳機，每增加一副耳機加收五十元)		一千元	八千元	
	□四0一會議室  四千元/場
□四0三會議室  四千元/場
□貴賓室         一千元/場		□申請行政園區商業性質廣告、影片、電影等之拍攝，每小時收取七仟元拍攝費用，保證金三萬元。		一千元	五千元	
各項收費	A:費用       元＋B:費用       元＋C:費用       元＋D:費用       元	E:保證金        元	
費用總計
(不含保證金)	新臺幣：          萬          仟            佰            拾          元整	
注意
事項	1.申請人應遵守「新北市政府行政園區場地使用收費標準」及「新北市政府行政園區場地使用管理要點」規 定。
2.逾時使用場地或設備者，逾時部分每三十分鐘依場地使用費每場次費用之六分之一計收 (未達三十分鐘，以三十分鐘計算)；逾時使用超過晚上十一時，逾時部分每小時依場地使用費每場次費用之二分之一計收(未達一小時，以一小時計算)。(新北市政府行政園區場地使用收費標準第二條規定)
使用單位簽章前已瞭解並配合遵守上開注意事項，如有違反，同意停止使用並負一切責任，絕無異議。	
申請使用單位：                      (印鑑)
地址：
電話：
負責人姓名：                        (印鑑)
身分證字號或統一編號：
申請人姓名：                        (簽章)
身分證字號：
電話：                手機：
協辦單位：
承辦人：              電話：
＊本府機關申請時，資料詳填後得免蓋章，請承辦人通知該單位主管至公務雲之電子公文審核。	秘
書
處
審
核	□同意，核定使用費用總計＿＿＿＿＿元

□不同意

承辦人：

機關首長
或其授權人：	
 申請案件編碼：270401；公告期限：3 天